Skip to content
Default color Pink color Green color Green color
Главная arrow Новости arrow Публикации arrow Современные технологии контрастного усиления при лучевой диагностике и эндоваскулярной хирургии

Современные технологии контрастного усиления при лучевой диагностике и эндоваскулярной хирургии Печать E-mail
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КОНТРАСТНОГО УСИЛЕНИЯ ПРИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ У ДЕТЕЙ
Скачать статью в формате PDF

Ю.А. Поляев, Н.Л. Шимановский
Российский государственный медицинский университет, Москва


   Проанализированы вопросы выбора оптимального рентгеноконтрастного препарата для ангиографии и рентгеноэндоваскулярных вмешательств у детей. Описан опыт применения йопромида в республиканской детской клинической больнице при визуализации сердечнососудистой патологии, мальформаций, опухолей и пороков развития. Приведены сведения о современных технологиях ангиографических исследований и рентгеноэндоваскулярной хирургии при различных заболеваниях у детей. Отмечено, что йопромид является сбалансированным по осмоляльности, вязкости и концентрации йода, рентгеноконтрастным средством, что позволяет получать при его применении изображения высокого качества.

 

Контактная информация:
Поляев Юрий Александрович,
доктор медицинских наук,
профессор,
руководитель лаборатории детскойхирургии и анестезиологии Российского государственногомедицинского университетаАдрес: 117997, Москва,
ул. Островитянова, д. 1,
тел. (495) 936-90-31
Статья поступила 28.05.2008 г.,принята к печати 04.08.2008 г.
 

   В последние десятилетия в педиатрии значительно расширилось использование различных методов лучевой диагностики — спиральной компьютерной томографии, цифровой субтракционной ангиографии и эндоваскулярной хирургии, диагностическая эффективность которых многократно увеличивается при применении новых йодсодержащих неионных рентгеноконтрастных средств (РКС) [1].У детей применение методов лучевой диагностики с контрастным усилением имеет ряд особенностей. Контрастные средства в педиатрии, необходимые для повышения качества диагностики, должны быть менее вязкими, чем у взрослых, так как у детей нельзя применять иглы большого диаметра. Учитывая, что введение контрастного вещества не должно вызывать болевой реакции, для этого необходимо использовать только низкоосмоляльные неионные РКС. В педиатрии особенно важно, чтобы контрастное средство отвечало 2 основным требованиям — обладало высокой контрастирующей способностью и низкой токсичностью.По современным представлениям, наилучшей переносимостью обладают неионные РКС, имеющие низкую вязкость и осмоляльность, а также высокую водорастворимость. РКС с более высокой вязкостью снижают капиллярный кровоток и вызывают гипоксию почек; у РКС с пониженной вязкостью этого не наблюдается [1]. Среди неионных мономерных РКС оптимальным сочетанием низкой осмоляльности, низкой вязкости и наивысшей концентрации йода (наилучшая диагностическая эффективность) обладает йопромид(Ультравист), который практически не влияет на сердечно-сосудистую систему и почки. При использовании контрастных средств у новорожденных и детей йопромид признан препаратом выбора, так как он позволяет соблюсти все меры предосторожности [2]. Йопромид как неионное мономерное низкоосмоляльное РКС в наибольшей степени соответствует всем требованиям современной рентгенодиагностики, предъявляемым к контрастным препаратам.Соответствие критериям наилучшей толерантности стало возможным благодаря слабому взаимодействию молекулы йопромида с биологическими структурами. Основные причины такой толерантности — отсутствие электрического заряда у молекулы йопромида, что предотвращает взаимодействие йопромида с электрически заряженными компонентами крови и мембранными структурами, и низкая осмоляльность его раствора, которая обеспечивает местную толерантность. Другая причина низкой частоты побочных реакций даже у больных с повышенным риском заключается в стабильности йопромида. Его молекула не диссоциирует в растворе и вызывает лишь минимальные изменения электролитного баланса крови и других биологических жидкостей. По вязкости йопромид имеет преимущество перед другими мономерными (йогексол, йоверсол) и особенно димерными (йодиксанол) неионными РКС. В связи с этим его можно вводить с большей скоростью. Это преимущество особенно значимо в случае использования тонких инъекционных игл и катетеров (важно в педиатрии) и при необходимости быстрого введения больших объемов препарата (ангиография, компьютерная томография — КТ).В двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании М. Carraro и соавт. показали низкий нефротоксический потенциал йопромида 300 у пациентов со слабой или средней недостаточностью почек при проведении у них экскреторной урографии и установили более благоприятные свойства йопромида, чем неионного димера — йодиксанола [3]. Подтверждением высокой нефротоксичности димерных неионных РКС (по сравнению с мономерными) служит то, что димеры йодиксанол и йотролан обладают большей цитотоксичностью по отношению к эпителиальным клеткам почечных канальцев [4].
   Клинические исследования продемонстрировали отсутствие значимого влияния йопромида на следующие показатели:
_ жизненно важные параметры (частота сокращений сердца, артериальное давление); ритм сердечных сокращений (оценивали с помощью ЭКГ);
_ активность головного мозга (оценивали с помощью ЭЭГ);
_ лабораторные показатели:
общий анализ крови: уровень гемоглобина, гематокрит, число эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов;
биохимический состав сыворотки крови: уровень ионов натрия, калия, кальция, креатинина, азотамочевины, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы,
_глутатионтрансферазы, лактатдегидрогеназы;
биохимический состав мочи: рН, уровень мочевины, ионов натрия, калия, кальция, креатинина [2].С момента внедрения йопромида в Европе в 1985 г. результаты его исследований изложены более чем в 600 публикациях. При этом ни разу не было обнаружено какой-либо необычной побочной реакции, из тех, которые известны для контрастных средств. В период с 1985 по 2003 гг. диагностические процедуры с помощью йопромида проведены примерно у 90 млн пациентов, при этом, о побочных реакциях сообщалось в 7138 случаях (0,008%) [5]. Постмаркетинговое исследование йопромида, в котором участвовали 70 тыс. пациентов в Европе, Азии и США, подтвердило высокую безопасность препарата. Частота побочных реакций составила 1,5%, из них 85,6% имели слабую или умеренную выраженность. Летальных случаев не отмечено [5].Вопросы безопасности использования РКС очень важны в педиатрической практике, так как у детей, особенно младшего возраста, уменьшена выделительная способность почек. При использовании йопромида 370 (средняя доза болюсно вводимого препарата 3 мл/кг) в ходе ангиографических исследований по поводу различной патологии (сосудистая мальформация, пороки развития легких, печени, почек и конечностей) у всех больных получена четкая визуализация сосудов интересующей зоныпри отсутствии побочных реакций. Результаты изучения влияния йопромида на функциональное состояние сердечно$сосудистой системы (ЭКГ, поликардиография, периферическая реовазография), а также на осмолярность крови, ее реологические показатели (агрегация эритроцитов, ригидность их мембран, кессоновская вязкость) и биохимические параметры, характеризующие функцию печени и почек, свидетельствуют о значительных преимуществах йопромида в снижении рисков проведения искусственного контрастирования [1]. По сравнению с ионными РКС при использовании йопромида уменьшается ощущение дискомфорта, число непроизвольных движений, способствующих возникновению артефактов, улучшается визуализация анатомических структур [2]. Эти данные подтверждены японскими исследователями, которые представили результаты определения показателей гемодинамики и биохимических параметров крови у 78 детей при проведении у них ангиографии с помощью йопромида 370 [6]. Заметного влияния йопромида на силу и частоту сердечных сокращений, активность ферментов в плазме крови (лактатдегидрогеназа, аминотрансферазы), уровень гематокрита, гемоглобина, билирубина, холестерина, триглицеридов, натрия, калия, хлора, количество тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов не обнаружено. Кроме того, не выявлено способности йопромида вызывать отсроченные побочные реакции. В другом исследовании функцию почек определяли у детей, которым вводили йопромид с целью ангиографии. В исследовании приняли участие 19 пациентов. Изменения параметров функции почек и активности ферментов в моче были незначительными. Авторы сделали вывод, что йопромид в максимальной дозе 5 мл/кг не вызывает поражения канальцевого эпителия почек у детей [7].Установлена безопасность йопромида и в отношении щитовидной железы: J. Dembinski и соавт. через 4–45 дней после введения йопромида 300 (0,3–1,0 мл на 1 кг массы тела) не выявили признаков гипертиреоза или гипертиреотропинемии [8]. Следовательно, йопромид в указанных дозах имеет преимущество по сравнению с другими контрастными средствами во влиянии на функции щитовидной железы. Основываясь на собственном опыте применения йопромида в Республиканской детской клинической больнице более чем у 6000 пациентов детского возраста (от 2 нед до 15 лет) и данных литературы, мы можем утверждать, что контрастирование с помощью йопромида следует считать надежным, высокоэффективным и безопасным методом визуализации сердечно-сосудистой патологии, мальформаций, опухолей, пороков развития и других заболеваний. Кроме того, использование йопромида позволяет с успехом проводить рентгеноэндоваскулярныевмешательства, помогая решить многие клинические проблемы, связанные с патологией внутренних органов. В детской практике использование йопромида имеет важные преимущества, заключающиеся в наибольшей контрастирующей способности (благодаря высокой водорастворимости йопромида самая высокая среди неионных РКС, применяемых в России, концентрация йода — 370 мг/мл) в сочетании с удобством введения (вследствие низкой вязкости) и превосходной местной и общей толерантностью, обусловленной пренебрежимо слабым взаимодействием молекулы йопромида с биологическими структурами. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства у детей выполняются, как правило, под наркозом (для введения в наркоз и обеспечения седации мы рекомендуем использовать пропофол (Рекофол); у детей старшей возрастной группы осуществление ряда ангиографических исследований возможно под местной анестезией. 
   Преобладающее большинство ангиографических исследований у детей выполняют закрытым трансфеморальным доступом. Техника пункции бедренной артерии впервые описана Сельдингером в 50-х годах прошлого века. Выполняется с помощью специального набора инструментов: пункционной иглы, проводника и катетера. В современной практике обычно вводят в правую бедренную артерию интродьюсер и катетер определенной формы и размера и затем направляют его под рентгенологическим контролем в исследуемые сосуды. Качественной считается ангиограмма, на которой четко, контрастно видно изображение сосудов, вплоть до мельчайших разветвлений.
   Для целей диагностики необходимо знать:
проекцию съемки;
фазу контрастирования сосудов (артериальная, паренхиматозная, венозная) и ее продолжительность;
положение, калибр, контур, форму, сегментарное строение, распределение, угол отхождения и характерветвления сосудов;
скорость заполнения и опорожнения сосудов, а также их изменения в фазу сердечного цикла;
участки гипер-, гипо- или аваскуляризации;
развитие коллатеральной сети сосуда;
наличие окклюзии, стеноза, деформации или вдавления сосуда;
состояние кровотока дистальнее места сужения;
изменения сосудов после лечебных манипуляций.К числу основных заболеваний, при которых выполняются ангиографические исследования, относят:
врожденные и приобретенные болезни сосудов любой локализации;
онкологические заболевания;
синдром портальной гипертензии;
урологическую патологию;
болезни, требующие экстренной ангиографии (травматические повреждения органов, кровотечения).
   Рентгеноэндоваскулярные методы лечения стали одной из составных частей хирургии у детей и могут применяться как вспомогательные виды лечения или альтернатива оперативному лечению, а в ряде случаев — как единственно возможный и осуществимый вид хирургического лечения [9–11]. Практически все интервенционные процедуры основываются на чрескожном способе введения катетеров в кровеносные сосуды. Распространению этих методов «минимально инвазивной хирургии» способствовало развитие усилителей изображения с высокойразрешающей способностью, цифровой субтракционной ангиографии, совершенствование ангиографического инструментария [12–15]. С помощью рентгеноэндоваскулярных вмешательств удается остановить кровотечение (легочное, желудочнокишечное, печеночное, из трофических язв при артериовенозных мальформациях и пр.), «функциональн выключить» почку, селезенку, ишемизировать опухоль, а также восстановить кровоток по суженным коронарным, почечным сосудам, сосудам мозга, периферическим сосудам и тем самым повысить эффективность лечения больных [16–22].
   Рентгеноэндоваскулярная хирургия включает ряд разделов.
 1. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО) — представляет собой способ блокады или редукции регионарного кровотока с лечебной целью посредством введения через ангиографический катетер под рентгенологическим контролем различных эмболизирующих веществ и приспособлений. В качестве эмболизирующего материала наиболее часто используют гидрогель сферической и цилиндрической формы,спирали, металлические окклюдеры.
   Для проведения локальной склеротерапии используют Натрия тетрадецилсульфат (Тромбовар 3% или Фибро-Вейн).Окклюзия может быть дистальной, проксимальной и сочетанной. Использование того или иного вида окклюзии определяется клиническими показаниями и индивидуальными особенностями ангиоархитектоники органов и тканей.
   Показаниями для проведения РЭО являются:
а) ангиомы и артериовенозные мальформации различной локализации;
б) гиперваскулярные опухоли различного генеза;
в) выключение или снижение патологической функции органа (гематологические заболевания с явлениямигиперспленизма: гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура);
г) варикозно-расширенные сосуды (варикоцеле, венозные мальформации);
д) кровотечения различной локализации.
 
2. Рентгеноэндоваскулярная дилатация сосудов. Сущность метода заключается в расширении стенозированного или окклюзированного сосуда либо в восстановлении его проходимости с помощью специальных баллонных катетеров. Как правило, за баллонной ангиопластикой следует эндоваскулярноепротезирование (для сохранения достигнутого расширения сосудов).
 
Показания к выполнению баллонной ангиопластики:
а) стенотические поражения артериального русла более 50% (стеноз почечных артерий,периферическийатеросклероз и аорто-артериит);
б) сужение венозных сосудов (врожденный стеноз легочной артерии);
в) травматические повреждения сосудов.
 
3. Локальная регионарная инфузия лекарственных препаратов. Эта процедура проводится с целью созданияболее высокой концентрации лекарственных препаратов в очаге поражения при локальной химиотерапии опухолей или локальных септических поражениях (абсцесс головного мозга, остеомиелит).
 
4. Удаление инородных тел из сердца и сосудов. Проводится специальными катетерами-ловушками.  В ряде случаев для получения полной информации о состоянии регионарного кровотока требуется значительное увеличение объема как однократно вводимого РКС, так и суммарного его количества. Так, у больного с портальной гипертензией (у детей, как правило, внепеченочная форма портальной гипертензии) для получения полной информации о состоянии регионарного кровообращения в воротной вене необходимо провести целиакографию, возвратную спленопортографию, мезентерикопортографию, левостороннюю почечную флебографию (для возможного спленоренального шунтирования). Для больных с гиперваскулярными образованиями челюстно-лицевой области (гемангиомы, ангиодисплазии, юношеские ангиофибромы основания черепа) общей рекомендацией является проведение ангиографии и эндоваскулярной окклюзии.Специалисты практически отказались от раздельного выполнения ангиографии и эндоваскулярной окклюзии, оставив его лишь для редких случаев ангиодисплазий, когда вопрос о проведении окклюзии еще не решен либо ее проведение требует особой техники и материалов (например, кровоснабжение артериовенозного соустья из внутримоз говых артерий). Объединение двух процедур позволило сократить длительность лечения, уменьшить количество поднаркозных манипуляций. С другой стороны, это обеспечивает значительное увеличение объема вводимого РКС. Для выполнения дистальной окклюзии использовали гидрогель, для проксимальной — металлические окклюдеры и транскатетерную внутрисосудистую коагуляцию с помощью сверхвысокочастотного электромагнитного поля. Этот способ РЭО является приоритетным.
   РЭО включает следующие этапы:
1) диагностическую ангиографию;
2) суперселективную катетеризацию питающего сосуда (трансфеморальным или интраоперационным доступом) с помощью ангиографического катетера;
3) выполнение эндоваскулярной окклюзии;
4) контрольную ангиографию;
5) удаление ангиографического катетера.
Диагностическая артериография выполнялась с целью исследования пораженного сосудистого русла, определения объема поражения, степени нарушения регионарной ангиоархитектоники, показаний и способов для проведения эндоваскулярной окклюзии, определения объема выключаемой зоны патологического очага из кровообращения, этапов проведения окклюзий, выбора эмболизирующего материала. После диагностической ангиографии выполняли суперселективную катетеризацию каждой артерии в зоне поражения — для определения основных артерий, кровоснабжающих зону интереса. Катетеризация основных артерий выполнялась с помощью ангиографической техники трансфеморальным или интраоперационным доступом. После установки катетера в избранную для эмболизации артерии выполняли РЭО. С этой целью через ангиографический катетер в просвет кровеносного сосуда устанавливали коагуляционный зонд либо пинцетам вводили в катетер эмбол и затем с помощью шприца, наполненного физиологическим раствором, проталкивали эмбол в катетер и в эмболизируюмую артерию. О прохождении эмболов по катетеру судили по усилию, прилагаемому к поршню шприца: момент выхождения эмболов из катетера в артерию ощущался по резкому ослаблению усилия. В случаях, когда катетеризация артерий была невозможна и существовала опасность дислокации эмболизирующего материала вне зоны интереса, проводили окклюзию артерий интраоперационным доступом. Завершающим этапом эндоваскулярной окклюзии являются контрольная ангиография и удаление ангиографического катетера. Контрольная ангиография в момент выполнения РЭО показывает зоны выключения патологического сосудистого русла из кровообращения, определяет момент завершения окклюзии и целесообразность дальнейших этапов эндоваскулярного лечения. Эффективность окклюзии подтверждалась при контрольной ангиографии отсутствием контрастирования дистальных отделов артерии (симптом «обгоревшего дерева») и отводящих вен. Безусловным признаком прекращения внутрисосудистой окклюзии было появление (рефлюкса) контрастного вещества в других сосудистых бассейнах. Контрольная ангиография выполнялась после каждого введения новой порции эмболов; при необходимости эмболы добавляли до полной окклюзии сосудов в зоне поражения.Таким образом, эндоваскулярная окклюзия артерий является одним из этапов лечения гемангиом сложной анатомической локализации, а также различных форм ангиодисплазии. Тщательность выполнения всех принципов эндоваскулярной окклюзии служит гарантией профилактики различных осложнений и эффективности дальнейших этапов лечения.
   Учитывая изложенное выше, можно назвать основные критерии успешной эндоваскулярной окклюзии у детей:
1) полнота ангиографического исследования очага поражения;
2) этапность применения окклюзии приводящих артерий;
3) строгая последовательность использования эмболизирующих материалов на каждом этапе;
4) суперселективная катетеризация питающих сосудов;
5) постоянный контроль за ходом и эффективностью окклюзии.
При проведении РЭО выделяют следующие группы осложнений:
общие и органные токсико-аллергические реакции и осложнения; они отмечались у 84 (4,4%) больных;
катетеризационно-технические осложнения (проксимальные и дистальные) — у 5 (0,2%) больных;
окклюзионно-ишемические осложнения (регионарные и дислокационные) — у 12 (0,62%) больных.
В 1-й группе осложнений объединены патологически состояния, связанные с применением рентгеноконтрастных средств. Некоторые интравазально вводимые РКС могут вызывать различные побочные реакции и осложнения вследствие токсичности, которая определяется их осмотичностью, вязкостью и хемотоксичностью. Все осложнения этой группы были связаны с использованием ионных высокоосмолярных РКС (натрия амидотризоат  - Триомбраст, Тразограф, Гипак; йокситаламовая кислота - Телебрикс). С использованием в последние 15 лет в качестве неионного препарата йопромида таких осложнений не отмечалось.Осложнения 2-й группы связаны с повреждением сосудов в результате их катетеризации и окклюзии. Это могут быть проксимальные (тромбозы, спазмы бедренных сосудов, гематомы в месте пункции) и дистальные (субинтимальные гематомы) осложнения.Проксимальные осложнения мы отметили у 3 детей в возрасте до 1 года (постпункционная гематома и стойкий спазм бедренной артерии в течение 2 ч), что в основномбыло связано с неправильным выполнением гемостаза в месте пункции. Дистальных осложнений не наблюдалось.К 3-й группе относятся осложнения в зоне окклюзии, которые имеют характерные клинические признаки, а также сопровождаются ишемическими реакциями, обусловленными попаданием эмболизирующих веществ в другие сосудистые бассейны, связанные с жизненно важными центрами, и в первую очередь — в бассейн внутренней сонной артерии (дислокационные осложнения). Местные реакции и осложнения. Следует различать осложнения и ишемические реакции в зоне окклюзии, которые имеют характерные клинические признаки и прогнозируемый исход. После проведения РЭО мы наблюдали разной интенсивности болевую реакцию, ощущаемую пациентом в зоне окклюзии и проходящую в первые часы после ее начала. Интенсивность болей зависела от индивидуальной чувствительности организма, а также от количества одновременно эмболизируемых артерий.При выполнении окклюзии лицевой артерии у 3 больных со сложными гемангиомами, больных с артериовенозными свищами и 2 больных с венозной дисплазией мы наблюдали отечность губ, лица, исчезавшие в течение первых 2 суток после окклюзии. Дислокационные осложнения являются самыми тяжелыми. Мы наблюдали 4 случая дислокации эмболизирующего материала в бассейн внутренней сонной артерии (у 3 детей были обширные кавернозные гемангиомы, у 1 — артериовенозный свищ сосудов правой половины лица). Основным клиническим проявлением в этой группе являлся гемипарез, который возникал сразу после выхода больных из наркоза. Во всех случаях гемипарез в 1-е сутки после РЭО сопровождался симптомами отека головного мозга различной интенсивности. У 2 детей гемипарез с признаками улучшения сохраняется до настоящего времени, у 1 ребенка он полностью исчез в течение 1 года после РЭО.Следует отметить, что большинство таких осложнений развивались в период освоения метода эндоваскулярной окклюзии; по нашему мнению, на их возникновение повлияли следующие моменты:
1) недостаток опыта проведения эндоваскулярной окклюзии;
2) неадекватный выбор эмболизирующего материала;
3) неправильная оценка изменений ангиоархитектоники на этапах проведения эндоваскулярной окклюзии.
   С учетом анализа причин возникновения наблюдаемых реакций и осложнений выработаны следующие меры по их предупреждению:
1. Перед каждой РЭО необходимо проведение диагностической ангиографии и тщательное изучение ангиоархитектоники гемангиомы и ангиодисплазии (с целью выявления артерий, кровоснабжающих зонупоражения), а также состояния коллатерального кровообращения.
2. Дистальная эмболизация артерий должна проводиться калиброванными эмболами, не вызывающими нарушения микроциркуляции.
3. Суперселективную РЭО следует проводить с соблюдением этапности эмболизации артерий, питающих гемангиому или зону ангиодисплазии.
4. РЭО следует начинать с дистальной эмболизации эмболами из гидрогеля различной формы диаметром не менее 0,4 мм (сферической формы, в основном для РЭО сложных гемангиом) и не более 0,5 мм (цилиндрической формы, в основном для ангиодисплазий) —для прекращения кровообращения дистальнее артерий IV порядка и постепенно увеличивать диаметр эмболов до 0,75 мм (цилиндрической формы). Заканчивать эндоваскулярную окклюзию следует проксимальной окклюзией с использованием спиралей Gianturco или с помощью транскатетерного сверхвысокочастотного электромагнитного поля.
5. Во время проведения РЭО необходимо тщательно контролировать прохождение эмболов и их местонахождение в артерии.6. При выполнении эндоваскулярных окклюзий следует тщательно соблюдать строгую последовательность действий как на этапе предварительного обследования и подготовки больного, так и при выборе оптимальной анестезии.Вследствие объединения диагностического этапа ангиографии с лечебным увеличилась не только продолжительность манипуляции, но и разового введения контрастного препарата. Во время одного исследования в области головы может быть введено до 150 мл РКС (весь объем—в бассейн сонных артерий). Если учесть продолжительность наркоза и возраст пациентов, станет очевидным, что контрастный препарат должен быть максимально безопасным.Клинический пример. Больной С., 13 лет, поступил в тяжелом состоянии с диагнозом: юношеская ангиофиброма основания черепа. Из анамнеза известно, что с 12-летнего возраста отмечалось прогрессирующее ухудшение носового дыхания справа вплоть до полного его отсутствия. С августа 1996 г. отмечены обильные спонтанные носовые кровотечения, приведшие к развитию железодефицитной анемии с частыми головокружениями, потерей сознания, бледностью кожных покровов, снижением аппетита. При обследовании в 1997 г. по месту жительства выявлено новообразование носоглотки. При поступлении в клинику отмечены отсутствие носового дыхания с обеих сторон, повышенная утомляемость, снижение аппетита, головная боль, пониженное питание, бледность кожных покровов. Выражен отек носовых раковин, в носовых ходах — обильное слизисто-гнойное отделяемое с неприятным запахом. При задней риноскопии обнаружено обтурирующее округлое новообразование темно-розового цвета с очагами некроза.Результаты КТ: в проекции полости носа справа, правой верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта, основной пазухи, носоглотки тень мягкотканного образования гомогенной структуры с относительно четкими контурами. Подтвержден диагноз постгеморрагической железодефицитной анемии, назначена специфическая терапия.
bayer.jpg
_1-2.jpg
 

3-4.jpg




 

   1-й этап: каротидная ангиография. Выявлен гиперваскулярный очаг в проекции, совпадающий с данными КТ, расположенный строго справа от средней линии. Основное кровоснабжение — из правой верхнечелюстной артерии (рис. 1, 2). Поочередно катетер установлен в правую и левую верхнечелюстные артерии, выполнена эндо-васкулярная окклюзия. На контрольных ангиограммах —практически полное отсутствие васкуляризации в проекции опухоли как справа, так и слева (рис. 3, 4). Опухоль не имеет внутричерепного компонента.
   2-й этап: под интубационным наркозом носоверхнечелюстным доступом справа удалена опухоль из полости носа, правой верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта, носоглотки, основной пазухи. Опухолью разрушены нижнемедиальная стенка правой орбиты и основание черепа; кровопотеря составила 0,4 л. На рану наложен косметический шов. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений.Гистологическое заключение — юношеская ангиофиброма. На фоне проведенного лечения состояние больного стабилизировалось, клинико-лабораторные показатели нормализовались, восстановлено свободное носовое дыхание, носовые кровотечения не возобновлялись. Ребенок переведен в НИИ диагностики и хирургии для послеоперационной дистанционной гамма-терапии. Кровотечение при хирургическом удалении опухоли без предварительной эндоваскулярной окклюзии составляло в среднем 1600–1800 мл.Можно заключить, что эндоваскулярная окклюзия является наиболее действенным и безопасным методом предоперационной подготовки больных с юношеской ангиофибромой основания черепа; она позволяет вдвое уменьшить кровопотерю во время операции. По мере совершенствования методов визуализации и интервенционных манипуляций расширяются показания к их применению при лечении различных хирургических и гематологических заболеваний, при которых ранее методом выбора было только выполнение сложных операций. Являясь гораздо менее травматичным методом, чем хирургические операции в гепатолиенальной области, эндоваскулярная окклюзия в настоящее время стала одной из составных частей хирургии, а в ряде случаев — альтернативным или единственно возможным методом лечения.Таким образом, развитие современной интервенционнной радиологии стало возможным благодаря внедрениюнового малотоксичного и высокорентгеноконтрастного препарата йопромид, который во многом определяет интенсивность и безопасность работы отделений ангиографии и рентгеноэндоваскулярной хирургии. Использование йопромида позволяет с успехом проводить рентгеноэндоваскулярные вмешательства, помогая решать многие клинические проблемы, связанные с патологией внутренних органов.

  
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Сергеев П.В., Поляев Ю.А., Юдин А.Л. и др. Контрастные средства. — М: Известия, 2007. — С. 496.
2. Поляев Ю.А. Шимановский Н.Л., Лазарев В.В. и др. Десятилетний опыт использования неионного рентгеноконтрастного средства Ультравист в детской интервенционной радиологии //Детская больница. — 2004. — № 1. — С. 55–60.
3. Carrraro M., Malan F., Antonione R. et al. Effects of a dimeric vs a monomeric nonionic contrast medium on renal function in patients with mild to moderate renal insufficiency: a double-blind randomized clinical trial // Eur. Radiol. — 1998. — № 8. — Р. 144–147.
4. Heinrich M., Kuhlmann M., Grgic A. et al. Cytotoxic Effects of Ionic Highosmolar, Nonionic Monomeric, and Nonionic Isoosmolar Dimeric Iodinated Contrast Media on Renal Tubular Cells in Vitro //Radiology. — 2005. — № 10. — Р. 1148.
5. Ultravist. Monograph, Schering AG, Berlin, Second edition. — 2005. — P. 72.
6. Misawa M., Sato Y., Hara M. et al. Use of nonionic contrastmedium, iopromide (Proscope 370), in pediatric cardiovascular angiography // Nihion Shoni Hoshasen Gakkai Zasshi. — 2000. —№ 2. — Р. 42–48.
7. Kavuksu S., Tavli V., Fadiloglu M. et al. Urinary enzyme changesin children undergoing cineangiographic evaluation using iopromid // Int. Urol. Nephrol. — 1995. — № 27. — Р. 131–135.
8. Dembinski J., Arpe V., Kroll M. et al. Thyroid function in very low birth weight infants after intravenous administration of the iodinated contrast media iopromide // Arch. Dis. Child Fetal neonatal. Ed. — 2000. — № 82. — Р. 215–217.
9. Поляев Ю.А., Мыльников А.А. Эндоваскулярная окклюзия в лечении гиперваскулярных образований головы // Практикующий врач. — 2003. — № 1. — C. 38–41.
10. Поляев Ю.А., Щенев С.В. Опыт лечения некоторых форм ангиодисплазий периферической локализации у детей // Практикующий врач. — 2003. — № 1. — С. 42–45.
11. Страхов С.Н. Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика (варикоцеле). — М., 2001. — С. 235.
12. Casasco A., Herbreteau D., Houdart E. et al. Devascularization of craniofacial tumors by percutaneous tumor puncture // American. J.Neuroradiology. — 1994. — № 15. — Р. 1233–1239.
13. Dobson M., Hartley R., Ashleigh R. et al. MR angiography and MR imaging of symptomatic vascular malformations // ClinRadiol. —1997. — № 52. — Р. 595–602.
14. Duall D., Kaplan M., Boles R. Treatment of large juvenile nasopharyngeal angiofibroma // Otolaringol. Head Neck Surg. — 1992. — № 106. — Р. 278–284.
15. Harrison D. The natural history, pathogenesis and treatment of juvenile angiofibroma // Arch Otolaryngol Head Neck Surg — 1987. — № 113. — Р. 936–942.
16. Akyuz C., Yaris N., Kutluk M. et al. Benign vascular tumors and vascular malformations in childhood: a retrospective analysis of 1127 cases // Turk. J. Pediatr. — 1997. — V. 39, № 4. — Р. 435–445.
17. Jackson J., Mansfield A., Allison D. Treatment of high-flow vascular malformations by venous embolization aidedby flow occlusion techniques // Cardiovasc$Intervent$Radiol. — 1996. — № 19. — Р. 323–328.
18. Schroth, G., Haldemann A., Mariani L. et al. Preoperative embolization of paragangliomas and angiofibromas. Measurement of intratumoral arteriovenosus shunts // Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. — 1996. — V. 122, № 12. — Р. 1320–1325.
19. Yamamoto Y., Ohura I., Minakava H. et al. Experience with arteriovenous malformations treated with flap coverage // Plast. Reconst. Surg. — 1994. — № 94. — Р. 476–482.
20. Young A., Tadavarthy S., Yedlicka J. et al. Embolotherapy: agents, equipment and techniques // Interventional Radiology. — 1992. — № 1. — Р. 9–73.
21. Адамян А.А., Гумаргалиева К.З., Скуба Н.Д. и др. Эмболы из гидрогеля — эффективное лечебное средство в эндоваскулярной хирургии / Материалы международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии. — М., 1992. — С. 124–126.
22. Алиев А.А., Таги-заде Г.Т. Ангиография в уточненной диагностике аневризм и артерио-венозных анастомозов у детей. Второй международный симпозиум «Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии». Тезисы докладов. — М., 1999. — C. 60.

 

 
След. »