Skip to content
Default color Pink color Green color Green color
Главная arrow Новости arrow Публикации arrow Инвазивная стратегия после эффективной тромболитической терапии

Печать E-mail
ИНВАЗИВНАЯ  СТРАТЕГИЯ  ПОСЛЕ ЭФФЕКТИВНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ  ТЕРАПИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
М.Ш. Хубутия, И.В. Захаров, Г.А. Газарян, Д.А.Чепкий, С.Д. Климовский

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Целью работы стала сравнительная оценка эффективности чрескожных коронарных вмешательств  (ЧКВ) инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) у больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) с высоким риском неблагоприятного исхода, выполненных через 12-24 часа от начала болевого синдрома и при рецидивах ишемии в течение 3-х суток после успешного тромболизиса. В 68 случаях инвазивное восстановление кровотока было произведено в связи с рецидивом ишемии в течение 3 суток, в среднем через 48 часов от начала ИМ – 1-я группа; в  56 случаях - через 12-24 часа, в среднем через 20 часов от начала болевого синдрома при наличие клинических признаков, свидетельствующих о высоком риске неблагоприятного исхода (2-я группа). В 1 и 2 группах больных реканализация ИСКА оказалась успешной в 91 и 97% случаев соответственно. У всех больных введение рентгеноконтрастного средства йопромида-370  позволило получить диагностически значимую информацию и визуализировать коронарные артерии без развития побочных эффектов. В группе сравнения (консервативное лечение) окклюзия и субтотальный стеноз ИСКА определялись соответственно у 18% и 39% больных, стеноз больше 75% и менее значимый – в 27% и 16% случаев соответственно. Полученные данные свидетельствуют об эффективности ЧКВ ИСКА у больных с высоким риском неблагоприятного исхода, выполненных через 12-24 часа после успешной тромболитической терапии. Ключевые слова: чрескожные коронарные вмешательства, тромболитическая терапия, инфаркт миокарда.

 

Реперфузионная терапия является основным компонентом лечения острого инфаркта миокарда (ИМ). Применение тромболитической терапии (ТЛТ) позволило сократить летальность при ИМ практически в 2 раза. Однако, уже в первые 24-48 часов после успешного тромболизиса у 15-20 больных возникают рецидивы ишемии [1]. Предикторами рецидивов считают переднюю локализацию ИМ и пожилой возраст больных. В этой связи представляет интерес количественная оценка степени риска, позволяющая заблаговременно выявить больных с высокой вероятностью неблагоприятного исхода [2.3].Такой подход в отличие от рутинных вмешательств может обеспечить высокую эффективность чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) после успешного тромболизиса, ассоциируемого с резидуальным стенозом, в значительной части случаев чреватого реокклюзией. В ряде рандомизированных исследований выявлено отсутствие преимуществ немедленных ЧКВ, выполняемых непосредственно после успешного тромболизиса [4,5,6] Высказано предположение, что отсроченные вмешательства, выполненные после несколько часов и даже дней после эффективной ТЛТ, сопровождаются меньшей частотой осложнений [6,7]. В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского накоплен материал по применению ЧКВ после эффективной ТЛТ при рецидивах ишемии в первые несколько дней от начала болевого синдрома и с целью их предупреждения через 12-24 часа у больных с высоким риском неблагоприятного исхода. Считают, что это наиболее оптимальные сроки выполнения ЧКВ после успешного тромболизиса [8].
Целью исследования являлась сравнительная оценка эффективности ЧКВ инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) у больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) с высоким риском неблагоприятного исхода, выполненных через 12-24 часа от начала болевого синдрома и при рецидивах ишемии в течение 3-х суток после успешного тромболизиса.
Материал и методы. В исследование включены 180 больных с острым ИМ в возрасте от 32 до 70 лет с высоким риском неблагоприятного исхода, которым было выполнено ЧКВ инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) после успешной ТЛТ. У 68% больных имела место артериальная гипертония, у 12% – сахарный диабет. В 95 случаях ИМ был передней, в 85 – нижней локализации, из них в 29 случаях (34%) с вовлечением правого желудочка (ПЖ). У всех больных при поступлении определялся риск неблагоприятного исхода по шкале TIMI, учитывающей сумму независимых количественно оцениваемых прогностически неблагоприятных клинических признаков. ТЛТ [3] расценивалась как эффективная при наличии 50% восстановления максимальной элевации сегмента ST в течение 90 минут от начала терапии. В 68 случаях инвазивное восстановление кровотока было произведено в связи с рецидивом ишемии в течение 3 суток, в среднем через 48 часов от начала ИМ – 1-я группа; в остальных 56 случаях - через 12-24 часа, в среднем через 20 часов от начала болевого синдрома при наличие клинических признаков, свидетельствующих о высоком риске неблагоприятного исхода (2-я группа). Группу сравнения составили 56 больных, леченных консервативно, в том числе 8 – с безуспешной проводниковой реканализацией. У всех больных оценивали показатели общей и регионарной сократимости левого желудочка (ЛЖ), пробу с физической нагрузкой или суточное мониторирование ЭКГ в динамике.Во всех случаях ЧКВ выполняли в ИСКА в ходе одной процедуры, завершали стентированием. У 4 больных с ИМ правого желудочка (ПЖ) ЧКВ ПКА было дополнено вмешательством в передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) перед выпиской из стационара, еще у 3 больных – через 6 месяцев. В эти же сроки 7 больным было произведено повторное ЧКВ в связи с рестенозом. Коронарографии и ЧКВ выполнялись с применением неионного йодсодержащего мономерного контрастного средства йопромида (Ультравист  370 мг I/мл). При проведении коронарографии общая доза Ультрависта-370 составила от 50 до 150 мл (в среднем 100 мл), а при проведении ЧКВ – от 100 до 400 мл (в среднем 300 мл).  У всех  больных был обеспечен достаточный уровень гидратации.
Результаты и обсуждение. Мы попытались оценить эффективность ЧКВ ИСКА после успешной ТЛТ у больных с высоким риском неблагоприятного исхода в зависимости от сроков их выполнения. В 1-й группе у 49 больных (72%) рецидивы ишемии возникали в первые 48 часов, у остальных 29 - при расширении двигательной активности. Рецидивы болей сопровождались ЭКГ-признаками ишемии у 8 больных (12%), нестабильностью гемодинамики - в единичных случаях. Больные ИМ передней и нижней локализации распределись поровну. Инфаркт ПЖ имел место в 9 случаях (26%). Риск неблагоприятного исхода по шкале TIMI варьировал от 2,2 до 35,9%, составляя при передней и нижней локализации в среднем 12,6 и 9,3%. Во 2-й группе за счет отбора больных с высоким риском неблагоприятного исхода с целью предупреждения рецидива ишемии превалировали больные ИМ передней локализации (38 случаев). Из остальных 18 больных (32%) ИМ нижней локализации, в 7 случаях (39%) течение болезни было осложнено ИМ ПЖ. Риск неблагоприятного исхода варьировал от 4,4 до 35,9%, составляя при передней и нижней локализации в среднем 13,4 и 10,4% соответственно. Различия в частоте прогностически неблагоприятных клинических признаков касались возраста, локализации ИМ и проявлений острой сердечной недостаточности (ОСН). У 27 больных (80%) с передней локализацией отмечены проявления ОСН II или III класса по Killip, уровень систолического АД ниже 100 мм рт.ст. и ЧСС свыше 100 уд./мин были выявлены в 9 (26%) и 11 (32%) случаях соответственно. У больных с нижней локализацией ИМ ОСН II-III классов по Killip диагностирована только в 11 случаях (32%), возраст старше 65 лет - в 22 случаях (65%).В 3 случаях имел место летальный исход: у двух больных, леченных консервативно и у одного больного - после ЧКВ ПМЖВ (1-я группа) в связи с разрывом миокарда на 7-е сутки.  В 1-й группе окклюзия и субтотальный стеноз ИСКА были выявлены в 22 и 31% случаев соответственно. У 37% больных стеноз превышал 75%, и только в единичных случаях был менее 75%. Изолированное, двух- и трехсосудистое поражение встречалось соответственно в 18, 36 и 46% случаев. У всех больных с рецидивом ишемии, сопровождающимся элевацией сегмента ST, была выявлена окклюзия ИСКА, в случаях с нестабильной гемодинамикой - окклюзия инфаркт-связанной ПМЖВ. Во 2-й группе окклюзия и субтотальный стеноз были выявлены в 2 раза реже, чем у больных с рецидивом ишемии: в 9 и 18% случаях соответственно. Стеноз ИСКА свыше 75% и менее значимый - в 45% и 17% случаях соответственно. Изолированное, двух- и трехсосудистое поражение встречалось соответственно в 28, 29, 43% случаев. Полученные данные свидетельствуют, что через 12-24 часа окклюзия ИСКА у больных с высоким риском неблагоприятного исхода после успешного тромболизиса встречалась значительно реже, чем при состоявшихся рецидивах ишемии. Группу высокого риска составили 65% больных с передней локализацией ИМ, остальные - нижней в возрасте старше 65 лет или вовлечением ПЖ. У всех больных с инфаркт-связанной ПКА имело место значимое поражение ПМЖВ. Последняя васкуляризирует более 50% миокарда ЛЖ даже при правом типе кровоснабжения. По-видимому, прогностически неблагоприятная значимость пожилого возраста обусловлена сочетанным поражением коронарных артерий, включающие ПМЖВ. Стратификация больных по степени риска позволяет своевременно выявить больных, нуждающихся в инвазивном восстановлении кровотока, предупреждающем развитие рецидивов ишемии.В 1 и 2 группах больных реканализация ИСКА оказалась успешной в 91 и 97% случаев соответственно. Проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика, стентирование были осуществлены в 21 и 8 случаях соответственно, баллонная ангиопластика и стентирование в 35 и 39 случаях, прямое стентирование – 12 и 9 случаях соответственно. Всего было имплантировано 94 и 69 стентов соответственно, протяженность и диаметр стентированных сегментов КА варьировали соответственно в пределах 13-54 мм и 3-4 мм. В первой группе в качестве инфаркт-связанной коронарной артерии определялась ПМЖВ, ПКА и ОА соответственно в 34, 28 и 6 случаях, во 2-й - в 38, 16 и 2 случаях соответственно. У всех больных ангиографический успех был достигнут без осложнений и летальных исходов. Во всех случаях введение йопромида позволило получить диагностически значимую информацию и визуализировать коронарные артерии. При этом у всех больных, включая пациентов с исходной хронической почечной недостаточностью (клиренс креатинина  от 30 до 60 мл/мин), побочных эффектов не было. Ангиографический успех при ЧКВ в обеих группах сопровождался хорошим клиническим эффектом: улучшением субъективного состояния больных, прекращением рецидивов ишемии, улучшением общей и регионарной сократимости ЛЖ в виде сокращения количества и выраженности пораженных сегментов, возрастанием фракции выброса ЛЖ. Из 34 больных с ЧКВ ПМЖВ при рецидивах ишемии и 38 – с высоким риском неблагоприятного исхода - только в 4 (12%) и 3 случаях (8%) отмечено формирование аневризмы ЛЖ. Во всех случаях проба с физической нагрузкой была доведена до субмаксимальной ЧСС, ЭКГ- признаки ишемии были выявлены у 4 больных с ИМ ПЖ, в связи с чем вторым этапом им было выполнено ЧКВ ПМЖВ. Длительность стационарного лечения была сокращена при ИМ передней локализации до 20, при нижней – до 15 суток. По результатам повторных нагрузочных тестов у 3 больных с ИМ ПЖ было выполнено ЧКВ ПМЖВ через 6 месяцев от начала ИМ. Еще в 7 случаях произведены повторные ЧКВ в связи с рестенозом. Только у одного больного с ЧКВ инфаркт-связанной ПМЖВ через 24 часа после успешного тромболизиса имел место летальный исход в связи с разрывом миокарда на 7-е сутки при площади поражения, достигающей 70%. Приводим собственное наблюдение. Больная В., 65 лет. Поступила 28.10.07 г. в отделение реанимации для больных инфарктом миокарда с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, острый ИМ ЛЖ нижней локализации. ТЛТ с догоспитального этапа актилизой через 3 часа от начала болевого синдрома, с элевацией сегмента ST II, III, AVF, до 7 мм, депрессия сегмента ST в грудных отведениях. Через 90 минут после начала ТЛТ – 50%  восстановление элевации SТ: ТЛТ расценена как эффективное. В правых грудных отведениях выявлена элевация сегмента ST, которая в сочетании с гипотонией и урежением ЧСС до 40 ударов в минуту, позволили предположить острый ИМ нижней локализации с вовлечением ПЖ. При эхокардиографии выявлялся акинез перегородочного нижнего и заднего сегмента на базальном и среднем уровне ЛЖ, акинез свободной стенки ПЖ, увеличение его диастолического объема. Фракция выброса ЛЖ 42%. 29.10.07, через неполные сутки от болевого синдрома проведена коронарография. Выявлены стенозы на трех уровнях ПКА: в проксимальной трети до 90%, средней и дистальной – 70%; стеноз ПМЖВ в проксимальной трети до 70%, стеноз ОВ, представленной ветвью тупого края, –в проксимальной трети до 70% (рис. 1а). Выполнена баллонная ангиопластика, стентирование  ПКА в проксимальной и средней трети стент в стент (2,75 х 33,0 мм, 3,0 х 28,0 мм), в дистальной трети 2,5 х 13,0 мм с восстановлением кровотока TIMI III, без осложнений (рис. 1б). Клинический эффект: стабилизация гемодинамики, улучшение общей и регионарной сократимости ЛЖ. фракция выброса 48%.1.11.07 г., экстренная коронарография в связи с рецидивом болевого синдрома и элевацией сегмента ST II, III, AVF. Подострый тромбоз in stent (рис. 1в). Проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика ПКА (рис. 1г). Фракция выброса ЛЖ перед выпиской из стационара - 48%.Представленный пример отражает эффективность своевременного дополнения медикаментозной реперфузии инвазивным вмешательствам, обеспечивающим адекватность кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии. Подострый тромбоз в стенте мог быть обусловлен большой протяженностью  стентированной артерии.Иные результаты были получены в группе сравнения. В ней превалировали больные с ИМ нижней локализации, при этом из 33 случаев в 13 (39%) был выявлен ИМ ПЖ. Риск неблагоприятного исхода варьировал в тех же пределах, что у больных в основных группах. Окклюзия и субтотальный стеноз ИСКА определялись соответственно у 18% и 39% больных, стеноз больше 75% и менее значимый – в 27% и 16% случаев соответственно; изолированное двух- и трехсосудистое поражение КА – в 9%, 41% и 50% случаев соответственно. Большинству больных, в том числе с безуспешной проводниковой реканализацией, было рекомендовано плановое хирургическое лечение. При оценке общей и регионарной сократимости ЛЖ положительной динамики не отмечено. У 26% больных ИМ передней локализации сформировалась аневризма ЛЖ, требовавшая увеличения объема предстоявшего хирургического вмешательства. В 42% случаях проба с физической нагрузкой была противопоказана, при суточном мониторировании ЭКГ были обнаружены эпизоды ишемии, в остальных случаях выявляли сочетанные признаки ишемии и низкую толерантность к физической нагрузке. В двух (3,6%) случаях у больных с ИМ ПЖ через несколько часов после успешной ТЛТ имел место летальный исход. В обоих случаях по результатам секции обнаружены проксимальная окклюзия ПКА в сочетании с поражением ПМЖВ.Полученные данные свидетельствуют об эффективности ЧКВ ИСКА у больных с высоким риском неблагоприятного исхода, выполненных через 12-24 часа после успешной ТЛТ. Количественная оценка клинических признаков неблагоприятного исхода позволяет своевременно выявить и определить показания для инвазивного восстановления кровотока с целью предупреждения рецидивов ишемии в связи с реокклюзией ИСКА. В настоящее время успешный тромболизис нельзя расценивать как завершенный. Восстановление адекватного кровотока через 12-24 часа после эффективный ТЛТ может ограничить дальнейшее распространение ИМ и расширение полости ЛЖ, позволяет сохранить сократительную функцию миокарда, значительно снижает частоту развития аневризмы ЛЖ, повышает выживаемость. Стратификацию пациентов по степени риска следует активно использовать для своевременной госпитализации или перевода больных с высоким риском неблагоприятного исхода в центры, располагающие инвазивными методами лечения.

Литература.

1.  Abbate A, Bussani R, Biondi-Zoccai G, et al. Persistent infarct-related artery occlusion is
associated with an increased myocardial apoptosis at postmortem examination in humans
late after an acute myocardial infarction // Circulation, 2002; 9:1051—1054.
2.           Morrow DA, Antman EM, Giugliano RP, et al. A simple risk index for rapid initial triage
of patients with ST-elevation myocardial infarction: an InTIME II substudy. // Lancet,
2001; 358:1571-5.
3.           Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation
myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at
presentation: an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial
substudy. // Circulation, 2000; 102:2031-7.
4.  Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, et al, for the Abciximab before Direct An-gioplasty and Stenting in Myocardial Infarction Regarding Acute and Long-Term Follow up (ADMIRAL) Investigators. Platelet glycoprotein Ilb/IIIa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction. // N Engl J Med, 2001;344:1895-903.5.          Scheller B, Hennen B, Hammer B, et al, for the SIAM III Study Group. Beneficial effects
of immediate stenting after thrombolysis in acute myocardial infarction. // J Am Coll
Cardiol, 2003;42: 634-41.
6.          Газарян Г.А.,  Захаров  И.В., Чепкий Д.А.  и  соавт.  Чрескожные коронарные
вмешательства при рецидивах ишемии после успешного тромболизиса. // Врач,
2006; 10:16-9.
7.          Иоселиани    Д.Г.,    Элькис    И.С.,    Соловьев    О.П.    и    соавт.    Комбинация
эндоваскулярных   процедур   и   догоспитальной   системной   тромболитической
терапии при лечении больных острым инфарктом миокарда. // Кардиология, 2005;
3: 4-9.
Овасапян Ю.А., Борисова В.А., Костянов И.Ю. и соавт. Тромболитическая терапия
острого Q-образующего инфаркта миокарда на догоспитальном этапе в условиях
бригад кардиологического профиля и интенсивной терапии. // Международный
журнал интервенционной кардиологии, 2006; 10: 28-32. 
 
« Пред.   След. »